Formulario Solcitud Beneficio por Incapacidad Transitoria - La Caja de Previsión Profesional de La Pampa



SANTA ROSA,

Formulario de Declaración Jurada

Apellido:	Nombres:
Tipo y Nro. Documento:	F. Nacimiento: / /
Profesión:	Domicilio:
Localidad:	Provincia:
C. Postal:	Teléfono: -


El que suscribe la presente, declara bajo juramento que las respuestas a las preguntas que se consignan y sus ampliaciones o aclaraciones, han sido completadas teniendo pleno conocimiento que cualquier ocultamiento, falsedad o reticencia sobre su verdadero estado de salud, determinará que la afiliación no produzca efecto alguno a los fines de la obtención del beneficio de Invalidez.-

Sin otro particular saludo a Usted con atenta consideración.-


	Firma.................................................................
	Apellido y Nombre
	Tipo y Nro de Documento:

1.- Se siente Ud. en buen estado de salud

SI - NO

2.- Tiene Ud. alguna dificultad para el desempeño de sus tareas habituales

SI - NO

3.- Ha sido tratado alguna vez, o está actualmente en tratamiento por las siguientes enfermedades?

Cardiovasculares

Bronco Pulmonares

Hipertensión Arterial

Diabetes

Enfermedades Malignas

Inmunodeficiencias

Convulciones

Mal de Chagas

Otras

4.- Tiene algún defecto físico o discapacidad?

SI - NO

5.- Ha sido internado en los últimos 24 meses?

SI - NO

6.- Se ha efectuado cirugía en los últimos 24 meses?

SI - NO

7.- Toma alguna medicación en forma regular?

SI - NO

En caso de respuestas afirmativas a las preguntas 2-3-4-5-6 y 7 o negativa a la 1, aclarar las circunstancias.

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

Firma.................................................................

Apellido y Nombre

Tipo y Nro de Documento: