SANTA ROSA,
Señor Presidente de la
Caja de Previsión Profesional de La Pampa
S.D._______________________________
Ref.: Beneficio por Incapacidad Transitoria.-
De mi consideración:
Por medio de la presente me dirijo Usted a fin de solicitar el beneficio por Incapacidad Transitoria previsto en el Art. 54º Ley 1232 y su reglamentación 1238/01 Art.45º,46º, 47º y 48º.-
A tales efectos adjunto a la presente Declaración Jurada avalada por el profesional firmante.-
Asimismo declaro bajo juramento que acepto en todos los términos el referido régimen.-
Sin otro particular saludo a Usted con atenta consideración.-
Firma.................................................................
Apellido y Nombre
  Tipo y Nro de Documento:

DECLARACION JURADA

Declar o bajo juramento que los datos consignados más abajo con motivo de la solicitud de Jubilación por Incapacidad Transitoria, se corresponden con la realidad de mi situación, comprometiéndome a comunicar de inmediato y en forma fehaciente la cesación de la incapacidad, tal cual lo estipula el Artículo 50º de la r eglamentación de la Ley 1.232, testificando conocer el mismo en toda su extensión. Asimismo quedo a disposición par a someterme a cualquier momento a exámenes médicos del estado físico y psíquico, así como todo otro tipo de control o verificación que las autoridades de la Caja de Previsión Profesional de La Pampa estimen corresponder.-
Nro. Afiliado:
Nombres y Apellido:
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
Lugar:
Fecha:
...............................................
Firma
INFORME MEDICO (*)
DIAGNÓSTICO:
Fecha Inicio:
Duración probable de la Incapacidad:
Estudios Realizados:
..................................................................
Firma y aclaración del Médico examinador
Matrícula Provincial:
(*) Llenar con lapicera y en letra imprenta.
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