Formulario Afiliación - La Caja de Previsión Profesional de La Pampa

SANTA ROSA,

Señor Presidente de la
Caja de Previsión Profesional de La Pampa
S.D._______________________________

Me Dirijo a Usted a fin de consignar datos para la confección de mi legajo personal.-

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Sexo:

Fecha de Nacimiento: / /

Nacionalidad:

Si es Argentino Nativo: Provincia:

Tipo y Nro. de Documento:

Cédula de Identidad Nro:

Expedida por Policia de:

Estado Civil:

Fecha de Sep. Legal: / /

Fecha de Sep. de Hecho: / /

Profesión:

Matricula Prov. Nro.:

Fecha de Matrícula: / /

Es jubilado, pensionado o retirado?:

Caja que Otorgo el beneficio:

Nro. de Beneficio:

Haber Mensual:

Domicilio Real

Calle:

Nro.:

Localidad:

Pcia:

Tel/Fax:

E-mail:

Domicilio Profesional

Calle:

Nro.:

Localidad:

Pcia.:

Tel/Fax:

E-mail:

Saludo a Usted Atentamente.-

..................................................

Firma

Aclaración